"Nelinistea din inima omului il doboara,
dar o vorba buna il inveseleste"

(Proverbe 12.25)

Strategii de conversie

Criterii rationale de optimizare a răspunsului terapeutic în schizofrenie-Strategii de conversie-

Romanian Journal of Psychopharmacology (2008) 8, 63-74

MD Gheorghe*, Carmen Vochescu, Dana Sichitiu, Maria Brăgău

Rezumat:

Un obiectiv important al tratamentului pe termen lung cu antipsihotice (AP) în schizofrenie este de  creştere şi maximizare a eficacităţii clinice şi de evitare a apariţiei efectelor secundare. Aceasta impune respectarea unor criterii minimale privind iniţierea unei terapii cu AP şi includerea pacientului într-o schemă terapeutică personalizată. În situaţia unui răspuns terapeutic nesatisfăcător sau a apariţiei unor efecte secundare, recomandarea este de efectuare a conversiei terapeutice. Deşi pâna în prezent nu sunt date clinice suficiente, se pare că este preferată conversia terapeutică de tip gradual. Indiferent de tipul de conversie, este necesară  monitorizarea unor posibile efecte secundare (rebound colinergic sau serotoninergic, psihoza de supersenzitivitate dopaminergică).

O problema importanta a tratamentului pe termen lung cu antipsihotice (AP) in schizofrenie este creşterea gradului de eficacitate clinica, a sigurantei si tolerabilitatii în administrare si minimalizarea efectelor secundare. In prezent este acceptata ideea conform careia AP din a doua generatie, din punct de vedere chimic sunt un grup heterogen de substante cu competente relativ egale in ceea ce priveste nivelul de eficacitate clinica, dar diferite prin profilul efectelor secundare. De fapt, profilul efectelor secundare al acestor substante, se coreleaza cu mecanismul de actiune si cu raspunsul individual al fiecareia dintre ele. Valoarea si importanta acestei corelatii se regasesc in tratamentul pe termen lung in nivelul de complianta terapeutica. Pe de alta parte, trebuie specificat ca efectele secundare determinate de intreruperea administrarii de AP, uneori apar precoce si sunt tranzitorii, alteori pot fi persistente pe o perioada indelungata de timp (vezi figura nr.1). Aceste observatii se regasesc intre cauzele care impun fie  conversia terapeutica de la un AP la altul, fie sunt evidentiate in perioada postconversie functie de strategia de conversie aplicata.

Figura nr.1  Efecte adverse precoce si persistente datorate intreruperii administrarii AP*

In practica psihiatrica, cele mai frecvente cauze care impun efectuarea conversiei  terapeutice intre AP sunt:

  1. Absenta raspunsului terapeutic

    1. persistenta simptomelor negative

    2. persistenta simptomelor pozitive, cognitive, afective

  1. Recadere

  2. Aparitia unor efecte secundareTolerabilitate scazuta

    1. crestere in greutate

    2. sindrom metabolic

    3. diabet zaharat, boala cardiaca ischemica

    4. sedare excesiva

    5. efecte neuroendocrine(sindromul de hiperprolactinemie)

  3. Complianta terapeutica nesatisfacatoare

  4. Se doreste optimizarea si maximizarea  raspunsului initial.

Un alt aspect important este cel al intervalului de timp necesar pentru a se considera daca un AP nu are eficacitate clinica si cand se impune conversia terapeutica. In general, se apreciaza ca necesara o perioada de administrare cuprinsa intre 2 si 6 saptamani (APA, 2004, NICE,2002 , Kane JM,2003). In parte, acest interval este justificat si de conceptia conform careia uneori exista posibilitatea unui debut de actiune mai lent al unor AP. Acest aspect poate fi si el asociat ideii ca AP din a doua generatie sunt o clasa heterogena din punct de vedere psihofarmacologic si ca fiecare dintre ele, la modul individual, trebuie analizata prin profilul de actiune, cel al efectelor secundare si al beneficiilor terapeutice (Sartorius N si colab, 2002, 2003). Majoritatea dezbaterilor pe aceasta tema au aratat ca analiza personalizata a fiecarui AP nu a scos in evidenta diferente semnificative cu privire la eficacitate, siguranta si tolerabilitate. Surprinzator insa, acelasi tip de analiza aplicat AP din prima generatie a sugerat ca AP cu potenta scazuta sunt mult mai sedative decat cele cu potenta inalta care insa au un risc crescut de a dezvolta simptome extrapiramidale. Acest tip de evaluare, aparent complicata, contribuie in fapt la stabilirea unor reguli de utilizare a AP care nu intotdeauna se regasesc insa si in activitatea practica. De exemplu, rezultatele studiului CATIE (Lieberman JA si colab, 2005) au adus informatii noi pe de o parte cu privire la rata de discontinuitate la unele AP atipice (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) comparativ cu un antipsihotic conventional clasic(perfenazina) , iar pe de alta parte cu privire la gradul de eficacitate si tolerabilitate al noilor AP. Timpul  cel mai lung pana la discontinuare  a fost remarcat la pacientii tratati cu olanzapina, comparativ cu quetiapina si risperidona. Evaluarea cauzelor de discontinuare a aratat ca pentru eficacitate scazuta rata de discontinuitate a fost mai mare la quetiapina , risperidona si perfenazina comparativ cu olanzapina. In schimb, discontinuarea pentru  intoleranta fata de efectele secundare a fost similara la toate AP, dar la grupul tratat cu olanzapina, mai multi pacienti au discontinuat din cauza cresterii in greutate, iar la grupul cu perfenazina din cauza efectelor secundare extrapiramidale. Pe de alta parte, autorii acestui studiu sugereaza ca totusi existenta unei rate inalte de discontinuitate(de la 64 la 82%) fata de toate AP evaluate,  semnifica faptul ca aceste substante au o eficacitate clinica limitata la pacientii cu schizofrenie cronica.

In acelasi sens, o alta analiza comparativa a eficacitatii olanzapinei (doza medie 15.3 mg/zi) versus ziprasidona (doza medie 116 mg/zi) a scos in evidenta ca la grupul cu olanzapina au fost mai des intalnite cresterea in greutate, a nivelului LDL colesterolului si a trigliceridelor (Breier A si colab, 2005). In studiul lui Simpson GM si colab(2005), evaluarea comparativa a eficacitatii si sigurantei in administrare a olanzapinei (12,6 mg/zi) si ziprasidonei (135,2 mg/zi) a evidentiat ca la pacientii tratati cu olanzapina a fost mai des citata cresterea in greutate, dar intre cele doua grupe de pacienti nu au fost diferente in ceea ce priveste nivelul insulinei si lipidelor ; de asemenea nu au fost remarcate diferente cu privire la siguranta cardio-vasculara.

Ziprasidona (doza medie 114.2 mg/zi) a fost comparata cu risperidona (doza medie 7.4 mg/zi) la pacienti cu schizofrenie exacerbare acuta sau  cu tulburare schizoafectiva (Addington DEN si colab, 2004). Cele doua AP atipice au fost cotate ca egale  pe scala PANSS privind eficacitatea clinica, dar pe scala CGI-S risperidona a primit cotatii superioare.

Cu privire la evaluarea comparativa a eficacitatii olanzapinei (5-15 mg/zi)  versus risperidona (4-8 mg/zi) la pacientii cu schizofrenie si depresie postpsihotica , aceasta a scos in evidenta o scadere semnificativa a scorului MADRS inca din prima saptamana de tratament la ambele grupuri (Dollfus S si colab, 2005). Rezultatele acestui studiu trebuie privite cu rezerva pentru ca durata acestuia a fost de opt saptamani.

Alte studii clinice au fost orientate pe evaluarea eficacitatii unor AP atipice (quetiapina, risperidona) pe simptomele negative din schizofrenie. Scorul subscalei PANSS negative  a scazut semnificativ la ambele grupuri, dar pacientii aflati in tratament cu risperidona au prezentat mai frecvent efecte secundare extrapiramidale si cresterea prolactinei.

Wagner M si colab, 2005 au comparat eficacitatea amisulpridului si olanzapinei pornind de la ipoteza conform careia antagonismul r.5-HT2A este necesar pentru obtinerea unei eficacitati crescute pe simptomele negative si cognitive din schizofrenie. Amisulpridul, un AP atipic ultraselectiv, cu actiune antagonista pe r. D2/ D3 mezolimbici, administrat in doza de 400-800 mg/zi a fost egal cu olanzapina administrata in doza de 10-20 mg/zi pe simptomele cognitive din schizofrenie. Acest rezultat a determinat autorii studiului sa afirme ca blocarea r. 5-HT2A nu este necesara si obligatorie pentru obtinerea unor efecte pozitive pe simptomele cognitive din schizofrenie.

Alte studii, cum ar fi Schizophrenia Outpatients Health Outcomes (SOHO) sau Intercontinental Schizophrenia Outpatients Health Outcomes (IC-SOHO) au analizat profilul de eficacitate si siguranta al olanzapinei comparativ cu alte AP. Daca rezultatele primelor sase luni din studiul SOHO ( Haro JM si colab, 2005, Gasquet I si colab, 2005) au evidentiat unele diferente intre olanzapina, risperidona, amisulprid, quetiapina, clozapina, AP depot si alte AP tipice orale, cele pe 12 luni ale studiului IC-SOHO au demonstrat ca olanzapina este comparabila cu risperidona, quetiapina si haloperidolul. Aceste evaluari s-au referit la cuantificarea severitatii simptomelor pozitive, negative, cognitive si depresive atat global cat si individual.

Pe de alta parte, studiul IC-SOHO a evidentiat superioritatea olanzapinei si risperidonei in reducerea ostilitatii si agresivitatii comparativ cu haloperidolul  si clozapina (Bitter I si colab, 2005). Larmo I si colab, 2005 au evaluat eficacitatea si tolerabilitatea  pacientilor tratati anterior cu haloperidol, olanzapina si risperidona la care s-a efectuat conversia la quetiapina(500mg/zi) si au constatat o ameliorare atat a scorului total PANSS cat si a simptomelor extrapiramidale.

De asemenea au fost multe evaluari privind influenta AP atipice asupra greutatii si metabolismului(Brown RR si colab, 2005, Henderson DC si colab, 2005, Su KP si colab, 2005). Aceste evaluari s-au referit la cercetarea glicemiei, lipidelor, hemoglobinei glicozilate, aparitia diabetului zaharat si a rezultat ca olanzapina si clozapina predispun mai frecvent la aparitia sindromului metabolic comparativ cu alte AP atipice.

Din alte perspective, Melkersson K(2005) a studiat nivelul prolactinei la pacientii aflati in tratament cu olanzapina, clozapina si risperidona rezultand ca 89% pacienti din grupul cu risperidona si 24% din cel cu olanzapina  au prezentat  cresteri ale prolactinei care a fost normala la grupul clozapinei.

Rezultatele acestor studii farmacoclinice sunt si ele convergente ideii ca AP atipice sunt un grup farmacologic heterogen cu un profil de siguranta si tolerabilitate diferite, ceea ce vine in sprijinul conceptului de individualizare terapeutica in schizofrenie.

In fapt, rezultatele studiilor farmacoclinice enuntate privind eficacitatea clinica si profilul efectelor secundare ale AP atipice(vezi tabel nr.1), scot in evidenta unele diferente care trebuie avute in vedere  atunci cand  facem referire la criteriile de optimizare ale raspunsului terapeutic initial sau atunci cand decidem conversia terapeutica.

Tabel nr. 1 Efectele secundare ale AP atipice*


*Dupa Ghidurile APA privind  tratamentul pacientilor cu schizofrenie (2004)

Simboluri: 0 = fara risc sau rareori determina efecte secundare la dozele terapeutice, + = efecte secundare ocazionale sau moderate la doze terapeutice,  ++ = uneori determina efecte secundare la doze terapeutice, +++ = frecvent determina efecte secundare la doze terapeutice.

Abrevieri: ESE=efecte secundare extrapiramidale, DT=diskinezie tardiva, PRL=prolactina;Cloz=clozapina;Ris=risperidona;Olz=olanzapina;Que=quetiapina;Zip=ziprasidona;Arip=aripiprazol;

Pe de alta parte, trebuie sa recunoastem ca intr-un numar limitat de situatii, in practica, specialistii tin cont de rezultatele metaanalizelor sau a studiilor farmacoclinice.Totusi, evaluarea sintetica a profilului de actiune si a efectelor secundare joaca un rol major in optimizarea tratamentului pe termen lung, cresterea compliantei terapeutice si modificarea pozitiva a calitatii vietii pacientilor cu schizofrenie. De asemenea, trebuie sa recunoastem ca trimiterile la rezultatele metanalizelor si a trialurilor farmacoclinice pot fi extrem de folositoare, inclusiv in alegerea unei optiuni terapeutice. In acelasi sens, declararea unui pacient ca nonresponsiv si introducerea lui intr-o strategie de conversie terapeutica presupune existenta unor motivatii serioase, demonstrabile si mai ales posibil de argumentat.

Dupa Correll CU (2006) si Edlinger M si colab (2005), cele mai utilizate strategii de conversie terapeutica in schizofrenie sunt:

1.Conversia brusca

Aceasta este recomandata atunci cand apar efecte secundare intolerabile dupa administrarea unui AP. Metoda consta in:

  • Se introduc doze terapeutice de AP nou

  • Se practica discontinuarea brusca a AP anterior, incriminat in aparitia efectelor secundare

Aceasta tehnica de conversie are ca avantaj faptul ca determina un risc scazut de interactiuni medicamentoase, insa are dezavantajul ca poate determina aparitia simptomelor de sevraj la intreruperea brusca a AP anterior.

cell phone spying software

2. Conversia ascendenta

Aceasta strategie consta in cresterea progresiva a dozelor de AP nou si discontinuarea brusca a AP anterior. Are avantajul ca predispune la un risc scazut de interactiuni medicamentoase, dar are dezavantajul ca poate determina recadere sau aparitia simptomelor de sevraj.

3. Conversia descendenta

Se refera la introducerea de  doze terapeutice de AP nou si discontinuarea graduala a AP anterior. Are avantajul unui risc scazut de aparitie a simptomelor de sevraj, dar are dezavantajul favorizarii interactiunilor medicamentoase.

4. Conversia graduala

Consta in cresterea  progresiva a dozelor de AP nou si in scaderea progresiva a dozelor de AP anterior. Aceasta strategie are avantajul unui risc scazut de  aparitie a simptomelor de sevraj si a interactiunilor medicamentoase. Deoarece exista un interval de timp in care pacientul nu este acoperit cu o concentratie optima a noului AP, conform necesitatilor impuse de situatia clinica, aceasta metoda uneori predispune la exacerbarea simptomelor.

5. Conversia “in cruce”

Aceasta tehnica consta in cresterea progresiva a dozelor de AP nou cu amanarea discontinuarii AP anterior. Deoarece exista un interval de timp in care se practica coadministrarea celor doua AP, aceasta strategie are avantajul ca previne recaderea, insa uneori predispune la aparitia unor interactiuni medicamentoase severe. Cele mai frecvente tehnici de conversie terapeutica sunt prezentate in figura nr. 2.

Figura nr. 2    Tehnici frecvente de conversie terapeutica*

*Dupa Edlinger M si colab, 2005

            In baza datelor existente, este dificil de a se stabili care este cea mai adecvata metoda de conversie, dar se apreciaza ca tipul de conversie graduala este relativ mai des preferat decat celelalte.

Mentionam ca, in general, riscul de aparitie a unor efecte secundare in timpul conversiei AP sau dupa aceasta este individual si particular fiecarui pacient. Asa cum am mai specificat, cauza cea mai frecventa de recomandare a conversiei este existenta unui efect terapeutic suboptimal sau nesatisfacator, cat si aparitia unor efecte secundare (crestere in greutate, sindrom metabolic, sedare excesiva, efecte secundare extrapiramidale). In prezent exista o experienta suficienta cu privire la beneficiile estimate dupa efectuarea diferitelor tipuri de conversie cu diferite AP(vezi tabel nr.2).

Tabel nr. 2  Beneficiile estimate ale conversiei intre diferitele antipsihotice *

 *Dupa Weiden PJ, 2007; Abrevieri: PRL=prolactina; ESE=efecte secundare extrapiramidale; hTA=hipotensiune arteriala; HALO=haloperidol; ZIP=ziprasidona;

ARI=aripiprazol; OLZ=olanzapina; QUE=quetiapina; RIS=risperidona

Cum am specificat anterior, unele efecte secundare apar precoce dupa efectuarea conversiei, iar unele dintre acestea sunt particulare pentru anumite AP. De exemplu, la initierea tratamentului cu olanzapina, sedarea este un efect comun, in timp ce efectele secundare extrapiramidale sunt apreciate ca neobisnuite. La debutul tratamentului cu aripiprazol, un efect secundar precoce comun este aparitia insomniei si uneori a tulburarilor gastro-intestinale, motiv pentru care se recomanda ca dozele de AP sa se creasca progresiv. Administrarea unor doze inalte de risperidona se asociaza frecvent cu aparitia efectelor secundare extrapiramidale, in timp ce aparitia sedarii sau a hipotensiunii ortostatice sunt ocazionale. Sedarea, cresterea in greutate,  hipotensiunea arteriala sunt apreciate ca efecte secundare precoce, neobisnuite la administrarea ziprasidonei, in timp ce insomnia este un efect comun(vezi tabel nr.3 ).

Tabel nr.3    Efecte secundare precoce dupa conversia AP*


*Desarkar P, Thakur A, Sinha VK, 2006

Aceste date sunt valoroase pentru ca ele pot fi utilizate de clinician atunci cand are intentia motivata de a efectua o conversie terapeutica intre diferite AP.

O alta problema este cea a dozelor recomandate a fi utilizate in timpul conversiei terapeutice. De exemplu, pentru olanzapina doza eficienta recomandabila pe timpul conversiei este de 15-20 mg/zi, pentru risperidona 4,5-8 mg/zi, pentru quetiapina 500-800 mg/zi, iar pentru aripiprazol 15-30 mg/zi(vezi tabel nr.4).

Tabel nr.4    Doze recomandate de antipsihotice pe timpul conversiei*


*Dupa Kane J si colab, 2003

Cele mai frecvente consecinte psihofarmacologice ale conversiei terapeutice sunt :

   1. Discontinuarea brusca a AP anterior predispune la aparitia  simptomelor de sevraj

2. Initierea cu doze terapeutice a AP nou determina un risc inalt pentru aparitia efectelor secundare.

Totusi, unul din obstacolele majore in obtinerea unui success garantat prin conversie este aparitia simptomelor de sevraj. Acestea sunt apreciate ca fiind cel mai frecvent intalnite in timpul strategiilor de conversie si de multe ori aparitia lor limiteaza succesul terapeutic asteptat. Ele se coreleaza pe de o parte cu profilul farmacologic de legatura al AP, iar pe de alta parte cu proprietatile farmacodinamice si farmacocinetice ale acestora. In unele situatii, aparitia simptomelor de sevraj determina reintoarcerea pacientului la medicatia anterioara sau la sistarea acesteia.

Din punct de vedere clinic este de luat in consideratie aparitia a trei sindroame corelabile cu sevrajul si anume :

  1. a.    Reboundul colinergic

Este semnalat  la intreruperea brusca a AP anterior administrat si se caracterizeaza clinic prin greata, varsaturi, insomnie, disforie (Borrison RL, 1996). Este una din cauzele paradoxale de scadere a aderentei terapeutice  fata de noul AP.

  1. b.    Supersenzitivitatea dopaminergica

Se coreleaza cu oprirea sau cresterea brusca a  AP cu proprietati antidopaminergice si este o expresie a unei hiperactivitati dopaminergice la nivel mezolimbic si a unei hipersensibilitati individuale fata de dopamina endogena. Din punct de vedere clinic are semnificatia unei psihoze de supersenzitivitate (farmacopsihoza) superpozabila prin manifestari unei recaderi in schizofrenie. Intensitatea manifestarilor clinice se coreleaza cu dozele administrate, modificarea lor, sistarea lor sau discontinuarea acestora. Markeri clinici ai psihozei de supersenzitivitate sunt fie cresterea nivelului prolactinei, fie aparitia efectelor secundare extrapiramidale. O hiperactivitate dopaminergica pe termen lung la nivel nigrostriatal, se asociaza cu risc inalt pentru aparitia diskineziei tardive.

  1. c.    Rebound serotoninergic (sindrom malign-like)

Se asociaza cu intreruperea brusca a administrarii AP cu proprietati antagoniste pe r. 5-HT2A, iar manifestarile clinice sunt similare sindromului neuroleptic malign atipic : febra, rigiditate musculara, episoade confuzionale tranzitorii, agitatie, incoordonare motorie, disfagie,  incontinenta urinara, oscilatii ale tensiunii arteriale, leucocitoza si cresterea CPK . Cauza exacta a acestei complicatii este partial cunoscuta, dar se estimeaza  ca interventia unui dezechilibru in activitatea dopaminergica si colinergica  are un rol important.

Discutii

            Optimizarea tratamentului pe termen lung in schizofrenie este un obiectiv important. Acest lucru se poate realiza printre altele printr-o cunoastere suficienta a profilului de actiune, mecanismelor farmacocinetice si farmacodinamice a medicatiei antipsihotice, cat si a profilului efectelor secundare. La realizarea acestui obiectiv, o contributie importanta o au rezultatele studiilor farmacoclinice si evaluarile critice ale diferitelor metaanalize. Desi acestea influenteaza mai putin opinia specialistilor, totusi concluzia generala este ca atat teoretic cat si practic aceste expertize raman un factor de referinta. De altfel, intre criteriile de optimizare ale tratamentului farmacologic in schizofrenie, figureaza si conceptul raportarii critice la rezultatele studiilor comparative intre diferitele clase de AP. Probabil ca o astfel de atitudine este mult mai protectiva fata de dezvoltarea fenomenului de rezistenta terapeutica sau nonresponsivitate. Aparitia AP din a doua generatie semnifica un salt major in tratamentul psihofarmacologic al schizofreniei. In prezent, suntem in posesia unor date solide privind mecanismul de actiune al acestor substante, eficacitatea, siguranta si tolerabilitatea lor. Un alt fapt major in practica psihiatrica este ca se cunoaste si profilul efectelor secundare al acestor substante, ceea ce pentru tratamentul farmacologic pe termen lung si aderenta terapeutica este un lucru esential. Daca pentru AP din prima generatie problema cea mai importanta era legata de aparitia efectelor secundare extrapiramidale, pentru AP din a doua generatie atentia este focalizata pe cresterea in greutate, riscul de aparitie a sindromului metabolic si diabetului zaharat, asa cum a rezultat si din studiul CATIE.

O alta problema a tratamentului farmacologic in schizofrenie este cea a evaluarilor corecte impersonale privind eficacitatea si siguranta in administrare a acestor substante. De altfel, toate aceste opinii vin in sprijinul ideii ca mai recomandabil este sa se previna eventualele esecuri terapeutice decat sa se adopte strategii terapeutice “de criza”. Cu toate acestea, exista un procent important de pacienti care raspund individual la tratamentele farmacologice administrate. Aceasta este o dovada in sprijinul ideii de a se “legaliza” tratamentul individual in schizofrenie. Pe de alta parte, trebuie sa recunoastem ca este difícil de a se stabili markeri predictivi ai raspunsului individual la administrarea unui AP anume. Probabil din aceste cauze, dar si din motive care tin de pacient, boala, evolutie individuala, momentul si tipul interventiei terapeutice se ajunge si in situatia adoptarii unor strategii de conversie terapeutica. Prima conditie de realizare a unei asemenea strategii este ca aceasta trebuie documentata si justificata. In cele mai multe trialuri clinice care au evaluat valoarea terapeutica a conversiilor, s-a specificat ca frecvent criteriile de includere intr-o asemenea strategie au fost pentru AP din a doua generatie lipsa de eficacitate terapeutica sau aparitia unor efecte secundare. Din pacate, pana in prezent sunt foarte putine raportari cu privire la modificarile de eficacitate, siguranta si tolerabilitate dupa aplicarea diferitelor tipuri de conversie terapeutica. Probabil conversia terapeutica de tip gradual este cea mai satisfacatoare din punctul de vedere al psihiatrului cu asumarea riscului unei posibile reactivari a simptomatologiei schizofrene. Pe de alta parte, exista sesizari conform  carora nu sunt diferente cu relevanta clinica intre diferitele tipuri de strategii de conversie aplicate in prezent. Din aceasta perspectiva nu exista recomandari speciale cu privire la optimizarea strategiilor de conversie.

Toate aceste observatii sunt convergente ideii ca succesul terapeutic atat cu privire la optimizarea tratamentului cu AP prin respectarea principiilor de personalizare terapeutica si a dozelor administrate, cat si privind rezultatul conversiei terapeutice, impune adoptarea unei strategii bine documentate care sa evite pe cat posibil interactiuni medicamentoase nepermise si mai ales polifarmacia. Pe de alta parte, evaluarea corecta a unor posibile efecte secundare consecutive unei conversii terapeutice evita confuzia cu alte eventualitati clinico-terapeutice (de exemplu uneori se pot confunda manifestarile clinice ale psihozei de supersenzitivitate dopaminergica cu recaderea psihotica). Un criteriu esential atat pentru optimizarea tratamentului pe termen lung cat si cu privire la optiunea pentru o tehnica de conversie sau alta este gradul de informare si de experienta al specialistului care uneori trece peste considerentele teoretice.


* M.D. Gheorghe a fost Profesor Universitar de Psihiatrie si Psihofarmacologie Clinica la UMF “ Carol Davila” Bucuresti pana in anul 2008, cand a incetat din viata.

765qwerty765
0 voturi, medie: 0,00 din 50 voturi, medie: 0,00 din 50 voturi, medie: 0,00 din 50 voturi, medie: 0,00 din 50 voturi, medie: 0,00 din 5 (0,00 din 5) 0 voturi
Se încarcă...

Dr Carmen Vochescu – medic psihiatru

Telefon: 0734 609 929
E-mail: carmenvochescu@yahoo.com

Psiholog Monica Sandu

Telefon: 0722 614 962
E-mail: monicasandu2006@yahoo.com

Adresa cabinet

Centrul Medical Brancoveanu, Bd Constantin Brancoveanu nr 110 D, sector 4 (langa Spitalul Budimex, in spatele farmaciei York).

Ati gasit Cabinet psihiatrie Dr. Carmen Vochescu cautand: psihiatru Bucuresti, psihiatru sectorul 4, cabinet psihiatrie Bucuresti, psiholog Bucuresti, cabinet psihologie Bucuresti, psihoterapeut Bucuresti, depresie, stres, anxietate, somatizari, insomnii, dementa, tulburari de memorie, antidepresive, anxiolitice